Заболеваемость раком молочной железы увеличивается с возрастом начиная с 40 и пиком в 60–65 лет. Снижение смертности от рака молочной железы в ряде развитых стран связывают с ранней диагностикой.
-Раннее менархе (до 12 лет) и/или позднее наступление менопаузы (после 55 лет).
-Поздние первые роды (после 30 лет) и нерожавшие женщины.
-Возраст старше 50 лет.
-Атипическая гиперплазия ткани молочной железы при биопсии.
-Наличие семейного рака молочной железы (особенно у прямых родственниц в пременопаузе).
-Рак молочной железы в анамнезе.
Проведение гормонозаместительной терапии и приём пероральных контрацептивов несколько повышают риск развития рака молочной железы. Наличие факторов риска не означает обязательного возникновения заболевания — их выявление требуется для определения метода профилактики и частоты скринингового обследования. Отсутствие факторов риска не гарантирует от заболевания.
Выявление доклинической стадии рака молочной железы позволяет уменьшить летальность на 20–30%, проводить органосохраняющее лечение большему количеству больных, снижая инвалидизацию и затраты на лечение.
При проведении сплошного маммографического скрининга может быть выявлено 77–95% всех случаев рака, которые были бы диагностированы на протяжении следующего года. Общий полезный результат маммографического скрининга зависит от уровня заболеваемости в регионе и ожидаемой продолжительности жизни женщин.
Проведение маммографии рекомендуют всем женщинам, начиная с 40 лет. Интервал обследования определяется рентгенологом с учётом факторов риска, данных клинического осмотра и предыдущего исследования.
Рекомендуют ежегодное проведение клинического обследования груди всем женщинам начиная с 30 лет. Рандомизированные исследования не выявили различий в результатах при проведении маммографии или клинического осмотра квалифицированным специалистом, что повышает значимость клинического обследования при невозможности проведения маммографии. Необходимо также учитывать возможность наличия рентген-негативного рака молочной железы.
Ежемесячное самообследование молочных желёз рекомендуют проводить всем женщинам, начиная с 20 лет. Эффективность самообследования молочных желёз для ранней диагностики рака и снижения смертности не установлена. Цель метода — повышение внимания женщин к состоянию груди и своевременному обращению к врачу (необходимо информировать пациентку, что большинство находок при самообследовании не являются злокачественной опухолью).
Tis (DCIS) — протоковый рак in situ. Tis (LCIS) — дольковый рак in situ. Tis (Paget) — рак Педжета (соска) без признаков опухоли. Т0 — нет признаков первичной опухоли. T1mic — микроинвазия (до 0,1 см в наибольшем измерении). Т1а — опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении. T1b — опухоль до 1 см в наибольшем измерении. T1c — опухоль до 2 см в наибольшем измерении. Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении. T3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении. T4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу:
Т4а — распространение на грудную стенку;
Т4b — отёк (включая симптом «лимонной корочки»), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже данной железы;
Т4с — признаки, перечисленные в 4а и 4b;
T4d — воспалительная форма рака.
NХ — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов. N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения). N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов. N3 — метастазы в подключичные лимфатические узлы на стороне поражения, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов, либо метастазы в надключичные лимфатические узлы на стороне поражения (независимо от состояния подмышечных и внутригрудных лимфатических узлов).
M — отдалённые метастазы: Мх — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов; M0 — нет отдалённых метастазов; M1 — имеются отдалённые метастазы.
При опросе необходимо выяснить наличие семейного анамнеза рака молочной железы, характер менструальной функции, акушерский анамнез, длительность лактации, факт приёма гормональных препаратов (контрацептивы, заместительная гормональная терапия), наличие заболеваний матки и яичников, щитовидной железы, состояние нервной, пищеварительной систем. Следует оценить изменение симптомов в зависимости от фазы менструального цикла, физической нагрузки или психологических стрессов.
Большая часть находок при клиническом осмотре не является злокачественным новообразованием, но требует дальнейшего уточняющего обследования (необходимо учитывать и наличие рентген-негативного рака), о чём необходимо информировать пациентку.
Осмотр проводят в хорошо освещённом помещении, с опущенными, а затем поднятыми руками. Отмечают наличие асимметрии, деформации контура, отёка или гиперемии кожи молочной железы, деформацию ареолы, изменение положения соска.
Пальпацию проводят обязательно в положении стоя и лёжа. При обследовании пациентки, имеющей жалобы, целесообразно начинать осмотр с противоположной (здоровой) железы, чтобы явные клинические находки не отвлекли врача от детального обследования обеих желёз.
В конце исследования необходимо слегка сдавить область ареолы и соска с целью выявления выделений и их характера. К патологическим относят кровянистые или обильные прозрачные выделения из одного протока. Наличие небольшого количества выделений не является признаком заболевания, о чём необходимо сразу информировать пациентку.
Обязательной является пальпация регионарных лимфатических узлов. Изолированное увеличение подмышечных лимфоузлов чаще является следствием неспецифического воспаления, но может быть и первым проявлением рака молочной железы (оккультный рак).
Отрицательные данные клинического исследования не означают отсутствие рака, поэтому следует разъяснить пациентке целесообразность дообследования и/или скрининга рака молочной железы.
Маммография. Цель диагностической маммографии — дифференциальная диагностика рака и опухолеподобных заболеваний, выявление непальпируемых изменений в других отделах поражённой и(или) противоположной железе при раке, что влияет на тактику лечения больной (возможность выполнения органосохраняющего лечения, необходимость вмешательства на второй железе). При отсутствии клинических подозрений на рак, маммографию выполняют как скрининговое исследование.
В зависимости от трактовки найденных изменений рентгенологом, решают вопрос о проведении уточняющих обследований (чаще биопсии) или сроке контрольного обследования для оценки динамики процесса и характера патологии.
УЗИ — метод выбора для первичного обследования женщин моложе 40 лет. Метод используют для дифференциальной диагностики обнаруженных образований в молочной железе (киста или плотная опухоль), выявления признаков дисгормональных заболеваний (мелкие кисты, расширение протоков), коррекции движения иглы при биопсии непальпируемых образований. При направлении на УЗИ необходимо указать предварительный диагноз, цель исследования, желательно провести маркировку (на коже) участка железы, подозрительного при пальпации. В целях скрининга рака молочной железы УЗИ не используют.
КТ и МРТ — вспомогательные методы в диагностике первичных опухолей молочной железы и необходимы при распространённых процессах для оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов, исключения метастатического поражения печени, лёгких, костей скелета. Назначение этих исследований до консультации онколога нецелесообразно.
Проводят стандартные общеклинические анализы. Рутинное использование сывороточных опухолево-ассоциированных маркёров (РЭА, СА-15.3) для предоперационной дифференциальной диагностики не проводятся (может использоваться для контроля за лечением). Цитологическое исследование проводят при наличии патологических выделений из соска (кровянистые или обильные серозные выделения из одного протока). Возможно выявление папиллярных структур при внутрипротоковых папилломах или опухолевых клеток при раке. Рутинное проведение цитологического исследования скудных серозных выделений, которые наблюдаются у большинства женщин, нецелесообразно.
Тонкоигольная аспирационная биопсия — способ получения материала из опухоли (уплотнения) для цитологического исследования. При наличии кисты, аспирация является диагностическим и лечебным мероприятием. Цитологическое исследование содержимого кисты показано при кровянистом содержимом или наличии внутрикистозного образования по данным УЗИ.
Трепан-биопсия проводится специальной иглой для получения участка ткани и позволяет дать полное гистологическое заключение о характере патологического процесса, включая отличие инвазивных опухолей от рака in situ, наличие рецепторов эстрогена, прогестерона в опухолях, степени дифференцировки опухоли. При непальпируемых опухолях или микрокальцинатах, введение иглы проводят под контролем УЗИ или маммографии (стереотаксическая биопсия).
Хирургическая биопсия выполняется при подозрении на рак молочной железы если тонкоигольная аспирационная биопсия и трепан-биопсия не смогли подтвердить (исключить) диагноз злокачественного новообразования. Возможность расширения объёма операции при диагностике рака требуется обсудить с больной и получить её письменное согласие до госпитализации.
Дисгормональные заболевания. Повышение плотности ткани желёз, дольчатость или «зернистость» без доминантных образований. Симптомы чаще носят циклический характер, усиливаясь перед менструацией. Хирургическое лечение не показано.
Фиброаденома. Плотная, с чёткими контурами опухоль, обычно подвижна. При характерной клинической картине, данных УЗИ и тонкоигольной аспирационной биопсии возможно наблюдение (не является предраковым заболеванием).
Киста. Болезненное, обычно «внезапно» появившееся образование. Чаще при УЗИ выявляют множественные кисты. После подтверждения диагноза выполняют тонкоигольную аспирацию. Хирургическое лечение не показано.
Внутрипротоковая папиллома. Кровянистые или обильные серозные выделения из одного протока. После подтверждения дуктографией локализации папиллом, показано оперативное лечение.
Субареолярный абсцесс. Болезненное образование под краем ареолы с гиперемией кожи над ним. Диагноз подтверждают тонкоигольной аспирационной биопсией. После разрешения воспаления показано скрининговое обследование.
Рак молочной железы. Плотная с нечёткими контурами, ограниченно подвижная опухоль. Может быть втяжение, отёк и утолщение кожи, увеличение лимфатических узлов. Боль отмечается у 5–20% больных. Маммография, УЗИ и тонкоигольная аспирационная биопсия являются обязательными. При сомнениях в диагнозе показана трепан- или хирургическая биопсия.
Все больные с подозрением на рак молочной железы должны быть консультированы хирургом-онкологом (маммологом) для проведения уточняющего обследования и(или) биопсии. При установленном диагнозе рака молочной железы до начала лечения необходима консультация хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога для выработки плана лечения. После направления для консультации или лечения в специализированный центр необходимо контролировать обращение больной за лечением.
При начальных стадиях — добиться полного выздоровления (радикальное лечение).
При распространённом процессе или возникновении метастазов — продление жизни (паллиативное лечение) и/или улучшение её качества (симптоматическое лечение).
Варианты лечения зависят от стадии заболевания, строения опухоли и расположения её в органе, предпочтения пациентки и чаще всего оно должно быть комплексным (сочетание хирургического, лучевого, химотерапевтического лечения и гормонотерапии).
Пациентке следует предоставить полную информацию о заболевании (диагнозе) с указанием необходимости дополнительных методов его уточнения (маммография, биопсия), если они не могут быть выполнены в данном учреждении.
-указать на необходимость выработки плана лечения с участием хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога;
-разъяснить наличие различных вариантов хирургического лечения, включая органосохраняющие операции и реконструкцию молочной железы, возможность назначения первым этапом химиотерапевтического или лучевого лечения;
-информировать о преимуществах и побочных эффектах, связанных с лечением;
-декларировать возможность получения «второго мнения» как о заболевании, так и о методах лечения;
-рекомендовать обращение к психологу или в «группу поддержки»;
-пригласить для участия в скрининговой программе родственниц больной.
Больные нуждаются в проведении длительного лечения, что требует и освидетельствования в медико-социальной экспертной комиссии с учётом наличия функциональных нарушений и клинико-трудового прогноза. При неблагоприятном прогнозе (распространённые стадии заболевания) оформление группы инвалидности возможно и до истечения 4 месяцев нетрудоспособности. После завершения специального лечения, пациентка должна проходить регулярное обследование.
Рекомендуют ежемесячное самообследование молочной железы.
Клинический осмотр с интервалом в 3 месяца первый год, 6 месяцев — второй и третий год, затем 1 раз в год.
Ежегодная маммография противоположной железы или обеих желёз при органосохраняющей операции (при органосохраняющих операциях первое обследование проводят через 6 мес).